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昆明“6·16”直升機撞山事故調查報告公佈
原標題：救援直升機青山埡口墜毀 最大原因或是機組決策不當
事發地殘骸分佈情況
今年6月16日，一架救援直升機在任務過程中，在昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口不幸墜機，3名機組成員無一幸免。失事原因到底是什麼？近日，民航雲南監管局航空安全委員會事故調查組完成瞭雲南鳳翔通用航空股份有限公司“6·16”事故調查報告。報告顯示，本次事故最大可能原因是機組決策不當，在目視飛行過程中誤入儀表氣象條件而導致撞山。
3名機組成員年齡均不到40歲
調查組赴事發現場進行瞭勘查，查閱瞭起飛地監控錄像、事發飛行航路漁政部門監控錄像、飛機維護記錄、公司相關手冊等相關記錄和資料，對相關人員進行瞭筆錄調查。
調查報告顯示，機長、副駕駛均為男性，其中機長1984年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷時間約705小時；副駕駛1982年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷時間約340小時。隨機機械員也是男性，今年28歲，持有公司現行有效的機械員授權。航前維修工作由兩名機務完成，最後放行工作由機務甲完成。機務甲為男性，今年31歲，持公司現行有效的放行人員授權。
出事直升機2013年10月9日出廠，2014年1月22日組裝驗證飛行後交付鳳翔通航，該機自運行以來，未發生過重大故障或重復性故障。事發前一次航後無任何故障報告，航後檢查正常。事發當天維修人員航前地面檢查正常，按照航前工作單完成檢查工作並放行，工作單卡齊全，無故障記錄和更換件記錄，無保留故障，油品未見異常。
鳳翔通航《飛行手冊》顯示：AS350B3/B-7460直升機最大起飛重量2250公斤，空重1282公斤，最大業載968公斤。事發當日B-7460號直升機從昆明市第一人民醫院（甘美醫院）起飛時油量223公斤，搭載的3名人員估重240公斤，本次業載估重463公斤，起飛重量估計為1745公斤。本次飛行未超過最大業載和最大起飛重量。
事發時山中有低雲能見度較差
調查報告指出，墜毀地位於昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口，埡口為東皮秒雷射價錢ptt北-西南方向走向，底部平地的海拔高度為2048米。埡口左右兩側有山，墜毀處為埡口南側的山峰上部，海拔高度2348米，距離山腳的平地垂直高度約300米。
現場勘查確認，直升機除主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁縫隙處、右側艙門從機身脫落外，其餘大部分機身均墜毀在懸崖下面山坡上一處坡度略緩處，燃燒痕跡明顯。座艙部分嚴重燒毀，駕駛員座椅隻剩金屬導軌部分；尾槳部分嚴重燒傷，殘留瞭整體形狀；尾梁大部分燒毀，尾傳動桿斷裂並嚴重燒損；電子設備艙嚴重燒損；油箱破裂燒毀；機身殼體大部分燒毀。地表的雜草樹枝全部燒成灰燼，在主殘骸燃燒區域下部邊緣，有部分未燒毀的尾翼，事發現場有明顯的焦煳氣味。
調查組調取瞭滇池漁政管理部門設置在海埂公園的監控錄像，錄像顯示事發時滇池水面能見度較好，但遠處山峰模糊可見，山中有低雲，能見度較差。調查組對在事發地山腳下種樹的村民、參加搜尋的鳳翔通航車輛司機、藍天救援隊的部分隊員進行瞭訪談，受訪者均陳述當日上午9:00～10:00，事發地山坡上有不同程度的雲霧。
事發直升機不具備儀表氣象條件飛行能力
調查報告第三部分明確列出瞭調查發現：事發直升機不具備儀表氣象條件飛行能力；無證據表明事發時發動機處於異常工作狀態；無證據表明本次飛行任務的載重平衡情況違反《飛行手冊》；無證據顯示飛行員執行任務前72小時身體不適、服用藥物及飲用過酒精類飲料；無證據表明飛行機組在飛行前獲得關於此次飛行的起降點及航線的氣象資料。不滿足公司《運行手冊》3.3.3要求進行氣象資料分析，明確“確認起飛機場（起降點）、航線、目的地機場（起降點）和備降機場（備降點）的天氣。天氣實況報告、預報或兩者組合表明，不低於最低天氣標準，機長做出飛行決策”的要求；公司本次飛行的航跡，在飛越昆明海埂公園後未按照計劃的西山轉彎點轉彎；公司未出示機長的健康檔案，不符合《飛行人員和空中交通管制員體檢鑒定檔案管理辦法》（MD-FS-2016-049）的規定。
調查結論為：直升機失事的最大可能原因，是機組決策不當，在目視飛行過程中誤入儀表氣象條件導致撞山。其他可能的促成因素，包括在山區飛行時遭遇局部惡劣天氣，真空除毛私密處影響瞭機組對飛行狀態的判斷；下一段飛行任務為醫療救援，可能對機組進行返航等決策產生瞭不利影響。
民航系統提供的氣象資料不能滿足目視飛行
事故調查組為鳳翔通航給出瞭8條安全建議。其中強調，目前民航的氣象服務體系是基於CCAR121部運輸航空公司開展的，主要提供機場周圍、航路航線的氣象服務。對於通用航空飛行，特別是非航路的目視飛行，民航系統能提供的氣象資料不能滿足運行要求。通用航空公司一般通過地方氣象局、手機APP、網站等途徑獲得氣象資料。建議民航局開展相關的研究，明確氣象資料來源的合法途徑，指導通航公司更好地獲得準確的氣象資料。
事件經過
●2018年6月16日，鳳翔通航AS350B3/B-7460號直升機計劃於08:00～19:00執行昆明市第一人民醫院（甘美醫院）經昆明市海埂公園至安寧市人民醫院的醫療救援調機任務，真高100米以下，目視飛行。
08:17
直升機起飛，預計飛行時間20分鐘左右。
08:28
北鬥系統上的直升機飛行軌跡停止。最後記錄時刻的地理位置大概為昆明市西山區青山埡口附近。
08:43
公司航務人員將北鬥系統上直升機飛行軌跡停止的情況報告公司領導。公司開始通過各種途徑聯系機組未果。
09:53
雲南監管局收到直升機失聯的信息。立即協同地方人民政府和公司開展應急處置。
13除毛推薦ptt:30
搜尋隊伍在事發地發現直升機殘骸，地理位置坐標：北緯24°53′16.74，東經102°37′35.77。
本報記者 呂世成 據民航資源網、航空之傢整理報道
原標題：救援直升機青山埡口墜毀 最大原因或是機組決策不當
事發地殘骸分佈情況
今年6月16日，一架救援直升機在任務過程中，在昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口不幸墜機，3名機組成員無一幸免。失事原因到底是什麼？近日，民航雲南監管局航空安全委員會事故調查組完成瞭雲南鳳翔通用航空股份有限公司“6·16”事故調查報告。報告顯示，本次事故最大可能原因是機組決策不當，在目視飛行過程中誤入儀表氣象條件而導致撞山。
3名機組成員年齡均不到40歲
調查組赴事發現場進行瞭勘查，查閱瞭起飛地監控錄像、事發飛行航路漁政部門監控錄像、飛機維護記錄、公司相關手冊等相關記錄和資料，對相關人員進行瞭筆錄調查。
調查報告顯示，機長、副駕駛均為男性，其中機長1984年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷時間約705小時；副駕駛1982年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷時間約340小時。隨機機械員也是男性，今年28歲，持有公司現行有效的機械員授權。航前維修工作由兩名機務完成，最後放行工作由機務甲完成。機務甲為男性，今年31歲，持公司現行有效的放行人員授權。
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事發時山中有低雲能見度較差
調查報告指出，墜毀地位於昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口，埡口為東皮秒雷射價錢ptt北-西南方向走向，底部平地的海拔高度為2048米。埡口左右兩側有山，墜毀處為埡口南側的山峰上部，海拔高度2348米，距離山腳的平地垂直高度約300米。
現場勘查確認，直升機除主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁縫隙處、右側艙門從機身脫落外，其餘大部分機身均墜毀在懸崖下面山坡上一處坡度略緩處，燃燒痕跡明顯。座艙部分嚴重燒毀，駕駛員座椅隻剩金屬導軌部分；尾槳部分嚴重燒傷，殘留瞭整體形狀；尾梁大部分燒毀，尾傳動桿斷裂並嚴重燒損；電子設備艙嚴重燒損；油箱破裂燒毀；機身殼體大部分燒毀。地表的雜草樹枝全部燒成灰燼，在主殘骸燃燒區域下部邊緣，有部分未燒毀的尾翼，事發現場有明顯的焦煳氣味。
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08:17
直升機起飛，預計飛行時間20分鐘左右。
08:28
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08:43
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